Informovaný souhlas pacienta s poskytnutím zdravotních služeb
Byl jsem lékařem srozumitelně poučen o mém zdravotním stavu, o povaze mé nemoci a o jejím předpokládaném vývoji.
Byl jsem lékařem srozumitelně poučen o navrženém individuálním postupu léčby, o jejím účelu, povaze, předpokládaných přínosech, úspěšnosti, možných důsledcích i o alternativách (jiných možnostech) léčby, a s tímto navrženým postupem léčby plně souhlasím.
Byl jsem lékařem srozumitelně poučen o možných rizicích spojených s léčbou, o možném omezení v obvyklém způsobu života, v pracovní schopnosti, zdravotní způsobilosti, po skončení léčby a v jejím průběhu a o možném efektu léčby na třetí strany (partner, rodina, přátelé, pracovní kolektiv…).
Byly mi podány informace o léčebném režimu, pravidlech léčby, preventivních opatřeních, která jsou vhodná o finančních okolnostech léčby i o předpokládané délce léčby a způsobu jejího ukončení.
Prohlašuji, že jsem byl poučen o svém právu klást otázky a svobodně se rozhodnout, zda s navrženou léčbou souhlasím či nikoli. Prohlašuji, že všem informacím rozumím, nemám žádné další otázky, ani nejasnosti, a vyslovuji svůj svobodný informovaný souhlas s uvedenou léčbou.
Beru na vědomí, že informace o mém zdravotním stavu mohou být podány osobám, které o mne budou osobně pečovat, a to v takovém případě, kdy podání informací bude vyžadovat můj zdravotní stav nebo povaha mého onemocnění. Těmto mnou neručeným osobám budou podány jen takové informace, které budou nezbytné k zajištění péče o mne a k ochraně mého zdraví.
Souhlas se zpracováním osobních údajů:
Prohlašuji, že souhlasím se zpracováním osobních údajů (jméno, příjmení, rodné číslo, adresa, tel. číslo, zdravotní dokumentace o mne vedená) ve smyslu nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), zákona č. 372/2011 Sb., zákon o zdravotních službách a dalších souvisejících předpisů.
